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【文献推荐】健康保险与死亡率:来自对纳税人外部干预的实验证据

发表时间:2021-05-03 11:16:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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【原文信息】


Jacob Goldin; Ithai Z.Lurie; Janet McCubbin

Health Insurance and Mortality: Experimental Evidence from Taxpayer Outreach

The Quarterly Journal of Economics, 2021,Volume 136, Issue 1, Pages 1-49



一、研究简介


本文评估了一项在2017年初对美国纳税人开展的随机外部干预研究,在该研究中,美国国税局(IRS)向390万户家庭发送了信函,信函内容是通知这些家庭因没有购买《平价医疗法案》(Affordable Care Act,简称ACA)中的医疗保险而支付税收罚款(美国法律规定在一年中有一个月或一个月以上没有为自己或受抚养人提供健康保险的纳税人需在其年度所得税申报表上报告和支付罚款,除非存在豁免的情况)。利用此行政数据,我们研究了这种干预对纳税人随后的健康保险参与率和死亡率的影响。研究发现,发送信函这一干预活动在随后的两年内增加了纳税人健康保险的参与率,并降低了同期中年人的死亡率。本文的研究结果为美国健康保险参与率的增加可以降低死亡率提供了实验证据。


二、研究背景


健康保险和死亡率之间的关系是卫生经济学领域的一个核心问题。学界中对这个问题存在激烈的争论,其中部分原因是许多学者认为健康保险与死亡率之间的因果关系难以被可信地估计。从理论上讲,健康保险对死亡率影响的大小甚至影响是否存在都是模糊的——例如,遭受严重生命威胁的个人即使没有购买健康保险也可以寻求并获得紧急护理,因为美国的大多数医院都被法律要求提供这一服务。从学界以往对这个问题所做的研究来看,健康保险确实在某些情况下可以大幅降低成人的死亡率,但这些研究得出的结果大多都依赖于无法验证且有时存在争议的假设,而无论是在美国还是世界其他国家,关于这一问题展开的随机实验都很少且没有得出具有结论性的统一意见。


在美国,大多数有健康保险的人都有雇主提供的保险(雇主赞助保险,ESI)。健康保险的第二大来源是政府项目,如医疗补助、医疗保险或退伍军人管理局。没有从这些来源之一获得健康保险的个人可以参加交换计划(Exchange Plan),通过他们所在州的健康保险市场购买,或者参加非交换计划(Off-Exchange Plan)。近年来,美国65岁以下人群中全年没有医疗保险的比例约为9%-13%,在一年中有一个月或更长时间内没有医疗保险的美国人约有21%到26%。


在本文所研究的实验中,由于IRS的干预导致纳税群体的健康保险购买率增加,它提供了一个机会来探讨健康保险和死亡率之间的因果关系。


三、研究设计


(一)数据来源


本文的分析数据依赖于美国国税局的人口档案管理记录。这些数据包括提交个人纳税申报表或在个人纳税申报表上列出的个人的年度信息,以及信息申报表上列出的个人的年度和次年度信息。医疗保险范围数据来源于信息申报表(Form 1095A/B/C),其提供了个人的每月保险信息。本文假设在一年内没有收到1095表的个人在那一年的每个月都没有保险。本文关于死亡率的数据来自社会保障死亡档案,它记录了美国的死亡人数以及死亡日期。


(二)对研究对象进行的外部干预


外部干预是一个联合项目,由财政部税收分析办公室设计,受卫生和公众服务部(HHS)资助,由国税局执行。此次干预采取了美国国税局向纳税人发送信息函的形式。这封信告知收信人,他们在2015年支付了因未购买医疗保险而支付的税收罚款信息并提供2017年的预计罚款和计划成本信息,并在healthcare.gov网站上为纳税人提供指导,供他们查阅Exchange和Medicaid医疗保险的可用范围。


样本中的纳税人被随机分为两组,一组接受信件(86%),另一组作为对照组(14%)。每一份纳税申报单都寄了一封写给纳税人的信。根据主要申报人的年龄和性别、婚姻状况、受抚养人数量、收入、是否有自营收入、2014年的罚款状况以及2017年纳税人所在的州是否扩大了医疗补助或参与了联邦市场进行随机分组。外部干预的基本措施包含对纳税人2017年潜在罚款的个性化估计(基于2015年收入和家庭组成),并于2017年1月中旬寄出,大约在开放登记期结束前两周(为了理解外部干预如何影响纳税人的医疗保险参与率,了解健康保险登记时间的限制是有帮助的。除非有特殊情况,否则个人只能在适用年度的开放注册期内注册购买保险)。对照组的信函内容与接受信件的实验组基本相同,不同之处是该信函提供的是关于2017年潜在罚款的通用信息,而不是针对纳税人家庭的个性化评估。


(三)模型构建


1.纳税人所欠的年度罚款额取决于纳税人的收入、家庭规模和没有购买保险的月数。具体参数因年而异,但在2017年(我们干预的重点),对纳税人i第m个月的处罚Pim如下:                 


其中,Ai是以纳税人i家庭中没有保险的成人人数做出的罚款,Bi是纳税人i家庭中没有保险的儿童人数做出的罚款,Fi是纳税人i的适用申报门槛,Ii是一年中对纳税人i收入的衡量标准。


2.相应地,纳税人i一年的罚款Pi就是取其每月罚款的总和或者纳税人i的家庭可获得LCPB计划(Lowest Cost Bronze Plan)年保费中的小者:


四、研究结果


(一)外部干预对纳税人后续参保的影响


从表二A栏可以看出,对于全部年龄群体的人来说,在前一年的某些月份没有购买健康保险的人中,实验组的人在外部干预后的两年内参加健康保险的可能性比对照组的人高1.1个百分点,相对增加了1.9%。在此期间,外部干预导致纳税人平均多购买了0.23个月的健康保险。


从表二B栏可以看出,对于中年群体来说,外部干预对其健康保险参与率的影响较全年龄群体来说更大。在前一年的某些月份没有购买健康保险的人中,实验组的人在外部干预后的两年内参加健康保险的可能性比对照组的人高1.8个百分点,平均多购买0.36个月的健康保险。


总体而言,在对纳税人进行外部干预后的两年内,导致纳税人平均每人多参加了0.15个月的保险(95%置信水平下),相对于对照组14个月的平均水平,增加了约1%(表二第1列)。由此可见,外部干预对纳税人后续参加健康保险是有影响的。


从图二A组图形也能直观地看出外部干预对纳税人后续购买健康保险的正向影响(2017年1月份开始出现变化)。


(二)外部干预对医疗保险参与率的影响形式


表三汇报了干预引起健康保险参与率增加的形式。ESI指雇主赞助的保险;场外保险(Off-Exchange)是指不通过交易所购买的个人保险;退伍军人管理局指的是通过退伍军人管理局提供的保险(VA)。平均而言,在观察期内,外部干预增加了0.14个月交换计划的登记人数,在对照组0.7个月的平均值基础上增加了20%。我们发现外部干预对雇主赞助保险(ESI)、场外个人保险、退伍军人管理局提供的医疗保险影响非常小。


(三)外部干预对中年群体死亡率的影响


本节探讨外部干预对中年群体死亡率的影响。


表四第1列显示了外部干预对中年群体在2017-2018年死亡率的影响。在此期间,对照组的累积死亡率约为1%。比较实验组和对照组之间的平均死亡率表明,外部的干预措施使观察期内中年人的死亡率降低了6.3个基点,即在每1587名接受治疗的个人中减少了1例死亡。


图三A组展示了实验组和对照组随时间变化的累积死亡率,B组绘制了这两组随时间变化的累积死亡率差异。2016年,两组患者的死亡率看似相似,但干预后两年的死亡率出现了差异。由于实验人群是随机分配的,该图提供了干预降低死亡率的直观证据。


(四)外部干预是否是通过增加医疗保险的投保率来降低死亡率?


从上述结果来看,外部干预确实使纳税人的死亡率降低了,那么,我们需要证明死亡率下降的原因是医疗保险参保率的增加,这就需要排除外部干预措施通过其他渠道影响死亡率的可能性。


为此,我们进行了两次安慰剂试验,以证明这些假设的有效性。第一项研究调查了外部干预对2016年纳税人死亡率的影响(干预发生之前),以2016年死亡率的数据来观察实验组和对照组之间先前存在的健康差异。结果显示,干预对2016年死亡率的估计效果接近于零,不具有统计学意义。第二项试验是对2016年参加了全年医疗保险的人群进行外部干预。如果外部干预不是通过促进医疗保险的购买而引起死亡率降低的话,那么对于购买了2016年全年医疗保险的人来说,外部干预就会造成这一群体死亡率的降低。然而实际上,我们并未能观察到这一群体死亡率的变化。

除上述两个实验外,本文还进行了一系列科学的实验来证明购买健康保险确实可以降低纳税人的死亡率。


(五)外部干预所引起的健康保险参与率的增加对死亡率影响的大小


上述实验结果证明了由干预措施引起的健康保险参与率的增加降低了死亡率,但没有直接说明这种影响的程度。在本小节中,我们观察实验组中的个人在被观察期间所参与的健康保险保障的月数。在另外两个假设下(第一个附加假设是,干预对覆盖的影响是弱单调的;第二个假设是外部干预只通过改变纳税个体在实验观察期内登记的健康保险参保月数来影响死亡率)。在以上两个假设中该分析得出了外部干预措施引起的健康保险参与率增加对纳税人死亡率造成的影响程度。


表四第2栏列出了死亡率对健康保险参与率的OLS回归的基准结果。纳税人每多购买一个月的健康保险,在结果期内死亡概率就会有一个很小的降低(2.6个基点),但这个降低是显著的具有统计学意义的。


Covered Months的工具变量IV为是否是处理组。将外部干预对死亡率估计的影响(表四第1栏)与对健康保险参与率估计的影响(第3栏)进行比较,得出第四栏估计值约为-0.18个百分点。该分析确定了死亡率和健康保险参与率的平均因果反应(ACR),即健康保险参与率对死亡率的每月影响,是由于干预而增加的个人额外参加的健康保险的平均值。


五、结论


本文主要研究了采取寄送信函这一外部干预方式对纳税人购买健康保险,进而影响其死亡率的问题。该计划针对的是此前因缺乏保险而受到惩罚的纳税人,强调了可以通过税收激励来鼓励纳税人参加健康保险,以降低居民的死亡率。


本文取得了以下研究成果:首先,本文实验设计的随机性为实验结论提供了强有力的证据:外部干预可以增加纳税人对医疗保险的需求,而这种需求的增加降低了中年人的短期死亡率。其次,本文对上述实验得出的结论做了进一步研究,以支持由外部干预是通过激励纳税人购买更多健康保险产品以降低死亡率的结论。本文做了对比实验排除了外部干预措施通过其他渠道(除了购买医疗保险的其他方式)降低死亡率的可能性。第三,我们的结果阐明了医疗保险参保率和死亡率之间的因果关系的大小。


本文分析的一个主要的局限性是只观察了干预后两年的数据。因此,我们的结果只能说明健康保险对死亡率的短期影响。但是健康保险对死亡率长期的影响也可能存在,例如,购买了健康保险可能会促使更多人去治疗慢性疾病,如肝肾疾病或某些形式的癌症,从而长期来看死亡率也会降低。要弄清楚这些问题,还需要更多的数据以作进一步的研究。


文献整理:江   丹|西南财经大学保险学院硕士研究生

指导老师:张栋浩|西南财经大学中国保险会计研究中心副教授



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责任编辑:廖金声